様式第3号(第6条関係)
子ども医療費助成受給者証再交付申請書
年　　月　　日
　　　おおい町長　　　　様
申請者	住所
氏名　　　　　　　　印

電　話	

　子ども医療費助成受給者証を	破損
汚損
亡失	しましたので、再交付を申請します。	
　(受給者証)
1　受給者番号	　	
2　氏名	　	
3　生年月日	　	
4　住所	　	
5　保険名